Toestemming & gezondheidsverklaring

Vul dit formulier eerlijk in voor je afspraak. De verklaring wordt met je PMU-artist doorgenomen en is bedoeld voor gebruik in de studio.

Gegevens klant

• Volledige naam: ________________________________
• Geboortedatum: _______________________________
• Telefoon / e-mail: ______________________________

Medische vragenlijst

Kruis bij elk punt Ja of Nee aan. Heb je nu, of heb je ooit gehad:

• [ ] Ja [ ] Nee — Zwangerschap of borstvoeding
• [ ] Ja [ ] Nee — Diabetes of auto-immuunziekte
• [ ] Ja [ ] Nee — Bloedverdunners of hemofilie
• [ ] Ja [ ] Nee — Actieve huidaandoening in het behandelgebied
• [ ] Ja [ ] Nee — Neiging tot keloïdlittekens
• [ ] Ja [ ] Nee — Gebruik van Roaccutane / isotretinoïne in de afgelopen 6 maanden
• [ ] Ja [ ] Nee — Allergie voor pigmenten, lidocaïne/verdoving of latex
• [ ] Ja [ ] Nee — Hart- en vaatziekte of pacemaker
• [ ] Ja [ ] Nee — Hepatitis B/C, hiv of andere bloedoverdraagbare infecties

Verklaring en toestemming

Ik verklaar dat ik de gezondheidsvragenlijst eerlijk en volledig heb ingevuld. Ik begrijp dat bij semi-permanente make-up de huid met steriele micronaalden wordt aangeprikt en pigment wordt ingebracht. Ik begrijp dat het eindresultaat afhangt van huidtype, stofwisseling, gezondheid en het strikt volgen van de nazorg; exacte kleur en symmetrie van de vorm kunnen niet worden gegarandeerd. Ik heb de nazorginstructies ontvangen en gelezen en zal ze opvolgen. Ik bevestig dat ik minstens 18 jaar ben en niet onder invloed ben van alcohol, drugs of medicijnen die mijn oordeel beïnvloeden.

• Handtekening klant: _________________________
• Datum: _____________________________________

Aanbetaling, nabehandeling en annulering

Aanbetaling: bij het boeken betaal je een niet-restitueerbare aanbetaling van €30, die van de prijs afgaat. Nabehandeling: een nabehandeling kost €100 en plan je 6–8 weken na de eerste behandeling. Annuleren: meer dan 48 uur van tevoren kun je één keer kosteloos verzetten; de aanbetaling gaat mee naar de nieuwe datum. Bij minder dan 48 uur vervalt de aanbetaling. Bij niet verschijnen vervalt de aanbetaling en moet een openstaand bedrag worden betaald voor een nieuwe afspraak. Ben je meer dan 15 minuten te laat, dan kan de afspraak vervallen en de aanbetaling ook.