Świadoma zgoda i oświadczenie o stanie zdrowia

Prosimy o rzetelne wypełnienie formularza przed wizytą. Oświadczenie omawiasz ze swoją linergistką; jest przeznaczone do użytku w studiu.

Dane klientki

• Imię i nazwisko: ________________________________
• Data urodzenia: _______________________________
• Telefon / e-mail: ______________________________

Kwestionariusz medyczny

Zaznacz Tak lub Nie przy każdym punkcie. Czy obecnie masz lub kiedykolwiek miałaś:

• [ ] Tak [ ] Nie — Ciąża lub karmienie piersią
• [ ] Tak [ ] Nie — Cukrzyca lub choroby autoimmunologiczne
• [ ] Tak [ ] Nie — Leki rozrzedzające krew lub hemofilia
• [ ] Tak [ ] Nie — Aktywne zmiany skórne w miejscu zabiegu
• [ ] Tak [ ] Nie — Skłonność do bliznowców (keloidów)
• [ ] Tak [ ] Nie — Przyjmowanie Roaccutane / izotretynoiny w ciągu ostatnich 6 miesięcy
• [ ] Tak [ ] Nie — Alergia na pigmenty, lidokainę / środki znieczulające lub lateks
• [ ] Tak [ ] Nie — Choroby układu krążenia lub rozrusznik serca
• [ ] Tak [ ] Nie — WZW B/C, HIV lub inne zakażenia przenoszone przez krew

Oświadczenie i zgoda klientki

Oświadczam, że odpowiedziałam na pytania kwestionariusza zgodnie z prawdą i w całości. Rozumiem, że makijaż permanentny polega na nakłuwaniu skóry sterylnymi mikroigłami i wprowadzaniu pigmentu. Rozumiem, że ostateczny efekt zależy od rodzaju skóry, metabolizmu, stanu zdrowia i ścisłego przestrzegania zaleceń pozabiegowych; nie można zagwarantować dokładnego koloru ani idealnej symetrii kształtu. Potwierdzam, że otrzymałam i przeczytałam zalecenia pozabiegowe i zobowiązuję się ich przestrzegać. Potwierdzam, że mam ukończone 18 lat i nie jestem pod wpływem alkoholu, narkotyków ani leków wpływających na zdolność oceny.

• Podpis klientki: _________________________
• Data: _____________________________________

Zaliczka, korekta i odwołanie wizyty

Zaliczka (Aanbetaling): przy rezerwacji wymagana jest bezzwrotna zaliczka w wysokości €30, odliczana od ceny zabiegu. Korekta (Nabehandeling): płatna osobno, €100; należy ją zaplanować 6–8 tygodni po pierwszym zabiegu. Odwołanie: przy odwołaniu wcześniej niż 48 godzin przed wizytą możliwa jest jedna bezpłatna zmiana terminu, a zaliczka przechodzi na nowy termin. Przy odwołaniu później niż 48 godzin przed wizytą zaliczka przepada. W razie nieprzyjścia zaliczka przepada, a przed kolejną rezerwacją należy uregulować zaległą kwotę. Spóźnienie powyżej 15 minut może skutkować odwołaniem wizyty i utratą zaliczki.